Emorragia subaracnoidea, sanguinante nello spazio tra i due più interni rivestimenti protettivi che circondano il cervello, la pia madre e l'aracnoide mater. Un'emorragia subaracnoidea si verifica più spesso a seguito di un significativo trauma cranico e di solito si vede nella cornice di fratture del cranio o lesioni al cervello stesso. Alcune autorità preferiscono classificare le emorragie subaracnoidi traumatiche come una patologia separata da quelle che si verificano spontaneamente a seguito di un aneurisma rotto o altra patologia interna. Clinicamente, i due tipi di emorragia subaracnoidea possono essere difficili da distinguere in assenza di una chiara indicazione di trauma. Un'emorragia subaracnoidea è in genere sintomatica, con mal di testa e un'alterazione della coscienza sono comuni. Una volta identificata, l'emorragia subaracnoidea richiede cure mediche immediate ed è necessario un rapido intervento per migliorare le possibilità di esito positivo.
Anatomia del cranio e del cervello
Il cervello è protetto all'interno del cranio da tre strati separati di tessuto (meningi). Lo strato più interno, la pia madre, è una membrana sottile e delicata che giace sulla superficie del cervello. Il secondo strato, l'aracnoide mater, copre il cervello e la pia madre, ma non segue il contorno delle involuzioni del cervello. Lo strato più esterno, la dura madre, fornisce uno strato di protezione più spesso e più duro.
Questi strati definiscono tre potenziali spazi per la raccolta del sangue: lo spazio epidurale, tra il cranio e la dura; lo spazio subdurale, tra la dura e lo strato aracnoideo; e lo spazio subaracnoideo, tra gli strati aracnoide e pia. Ognuno ha le sue potenziali fonti di emorragia. La pia madre è troppo strettamente aderente al cervello e troppo fragile per fungere da barriera per il sangue e, quindi, non c'è spazio potenziale tra la pia e il cervello per formare un'emorragia. Un'emorragia subaracnoidea è semplicemente definita come la presenza di sangue nello spazio subaracnoideo.
Meccanismo di lesione
Lo spazio subaracnoideo è soggetto alla raccolta di sangue ogni volta che vi è un danno a uno qualsiasi dei vasi sanguigni cerebrali che viaggiano sotto lo strato di aracnoide, in prossimità della superficie del cervello. Le emorragie subaracnoidi si verificano spesso spontaneamente. In questi casi, circa l'85% delle emorragie è il risultato di un aneurisma cerebrale rotto. Altre cause dell'emorragia subaracnoidea spontanea includono malformazioni artero-venose, terapia anticoagulante e l'uso di alcuni farmaci illeciti come la cocaina.
L'emorragia subaracnoidea traumatica è spesso il risultato di una significativa forza meccanica applicata al cranio. Le fratture del cranio accompagnatorie sono comuni, così come altri tipi di sanguinamento come gli ematomi epidurali e intracerebrali.
segni e sintomi
Nella cornice di un'emorragia subaracnoidea spontanea, il sintomo caratteristico è noto come "mal di testa da tuono". Questo mal di testa si presenta abbastanza improvvisamente ed è grave. Viene spesso descritto dai pazienti come la sensazione che qualcuno li colpisca alla testa con un oggetto contundente. La natura improvvisa e la gravità di questo mal di testa sono distinte e dovrebbero sempre giustificare l'esame di un'emorragia subaracnoidea come causa. Altri possibili sintomi includono nausea, convulsioni, vasospasmo e perdita di coscienza.
Quando un'emorragia subaracnoidea è secondaria al trauma cranico, in genere esiste una costellazione di sintomi simile a quella osservata in tutte le gravi lesioni alla testa che include confusione o perdita di coscienza, perdita di memoria, vertigini o instabilità, mancanza di coordinazione, nausea e / o vomito o sonnolenza. Se il paziente è abbastanza lucido per descrivere i sintomi, in genere descriverà un mal di testa estremamente grave. Mentre l'emorragia subaracnoidea potrebbe non essere direttamente responsabile di deficit neurologici come intorpidimento o debolezza su un lato del corpo, questi segni possono essere presenti a seguito di lesioni simultanee al cervello.
Valutazione clinica e test diagnostici
Quando si sospetta o non si può escludere un trauma cranico, i primi soccorritori e i medici del pronto soccorso valutano fattori chiave come la possibilità di trauma cervicale, il livello di coscienza della vittima, la presenza di anomalie neurologiche e la possibilità di fratture del cranio. Ognuno di questi fattori può indicare la necessità di ulteriori diagnosi, compresi i test per l'emorragia subaracnoidea.
La presenza di un'emorragia subaracnoidea è di solito confermata da una tomografia computerizzata (TC) della testa. È inoltre possibile utilizzare la risonanza magnetica (MRI) del cervello. Mentre la risonanza magnetica può fornire ulteriori informazioni sui danni al cervello stesso, è più costosa, richiede più tempo e non è disponibile in tutte le strutture mediche. La diagnosi iniziale, quindi, viene generalmente eseguita con una TAC. Se il sospetto clinico è abbastanza alto ma la TC della testa è normale, una puntura lombare può essere eseguita come metodo alternativo per stabilire la diagnosi. Se è presente un'emorragia subaracnoidea, il liquido cerebrospinale che si ottiene tramite il colpetto spinale avrà quasi sempre evidenza di sangue o prodotti sanguigni. Nel caso di emorragie subaracnoidi spontanee, un angiogramma cerebrale - una procedura endovenosa a base di catetere - è il test più utile per stabilire la fonte dell'emorragia.
Gestione
In caso di emorragia spontanea, possono essere somministrati farmaci per ridurre la pressione sanguigna e quindi la pressione intracranica. Gli aneurismi rotti sono sigillati da clip chirurgiche o dall'inserimento di bobine chirurgiche.
Nella cornice del trauma, la causa è probabilmente nota (una forza diretta al cranio). In questi casi, di solito ci sono lesioni concomitanti che richiedono attenzione, come una frattura del cranio. È necessario un consulto neurochirurgico per determinare le fasi successive della gestione, che potrebbero includere una procedura basata su catetere, un intervento chirurgico o il posizionamento di un dispositivo per monitorare la pressione all'interno del cranio, nonché farmaci di supporto.
Indipendentemente dalla causa iniziale, il sangue nello spazio subaracnoideo può causare lo spasmo delle arterie circostanti, aumentando le possibilità di ulteriori danni al cervello. Le medicine possono essere usate per aiutare a prevenire questo fenomeno e ulteriori test diagnostici possono aiutare a monitorare la vascolarizzazione cerebrale. L'idrocefalo causato dall'accumulo di liquido può essere alleviato dall'inserimento di scarichi.
