Patologia della tubercolosi

Diagnosi e terapia

La diagnosi di tubercolosi polmonare dipende dalla ricerca di bacilli tubercoli nell'espettorato, nelle urine, nei lavaggi gastrici o nel liquido cerebrospinale. Il metodo principale utilizzato per confermare la presenza di bacilli è uno striscio di espettorato, in cui un campione di espettorato viene spalmato su un vetrino, colorato con un composto che penetra nella parete cellulare dell'organismo ed esaminato al microscopio. Se sono presenti bacilli, il campione di espettorato viene coltivato su un terreno speciale per determinare se i bacilli sono M. tuberculosis. Una radiografia dei polmoni può mostrare ombre tipiche causate da noduli o lesioni tubercolari. La prevenzione della tubercolosi dipende da buone condizioni igieniche e nutrizionali e dall'identificazione dei pazienti infetti e dal loro trattamento precoce. Un vaccino, noto come vaccino BCG, è composto da bacilli tubercoli particolarmente indeboliti. Iniettato nella pelle, provoca una reazione locale, che conferisce una certa immunità alle infezioni da M. tuberculosis per diversi anni. È stato ampiamente utilizzato in alcuni paesi con successo; il suo utilizzo in particolare nei bambini piccoli ha contribuito a controllare le infezioni nei paesi in via di sviluppo. La principale speranza del controllo finale, tuttavia, sta nel prevenire l'esposizione alle infezioni e questo significa trattare rapidamente i pazienti infetti, possibilmente in isolamento fino a quando non sono infettivi. In molti paesi sviluppati, le persone a rischio di tubercolosi, come gli operatori sanitari, ricevono regolarmente un test cutaneo (vedi test della tubercolina) per dimostrare se hanno avuto un'infezione primaria con il bacillo.

Oggi, il trattamento della tubercolosi consiste in terapia farmacologica e metodi per prevenire la diffusione di bacilli infettivi. Storicamente, il trattamento della tubercolosi consisteva in lunghi periodi, spesso anni, di riposo a letto e rimozione chirurgica del tessuto polmonare inutile. Negli anni '40 e '50 furono scoperti diversi farmaci antimicrobici che rivoluzionarono il trattamento dei pazienti con tubercolosi. Di conseguenza, con un trattamento farmacologico precoce, raramente è necessario un intervento chirurgico. I farmaci antitubercolosi più comunemente usati sono isoniazide e rifampicina (rifampicina). Questi farmaci sono spesso usati in varie combinazioni con altri agenti, come etambutolo, pirazinamide o rifapentina, al fine di evitare lo sviluppo di bacilli resistenti ai farmaci. I pazienti con tubercolosi fortemente sospetta o confermata subiscono un periodo di trattamento iniziale che dura due mesi e consiste in una terapia di associazione con isoniazide, rifampicina, etambutolo e pirazinamide. Questi farmaci possono essere somministrati quotidianamente o due volte alla settimana. Di solito il paziente viene reso non infettivo abbastanza rapidamente, ma la cura completa richiede un trattamento continuo per altri 4-9 mesi. La durata del periodo di trattamento continuo dipende dai risultati delle radiografie del torace e dell'espettorato prelevati alla fine del periodo di due mesi della terapia iniziale. Il trattamento continuo può consistere in dosi una volta al giorno o due volte alla settimana di isoniazide e rifampicina o isoniazide e rifapentina.

Se un paziente non continua il trattamento per il tempo richiesto o viene trattato con un solo farmaco, i bacilli diventeranno resistenti e si moltiplicheranno, facendo nuovamente ammalare il paziente. Se anche il trattamento successivo è incompleto, i bacilli sopravvissuti diventeranno resistenti a diversi farmaci. La tubercolosi multi-farmaco resistente (MDR TB) è una forma della malattia in cui i bacilli sono diventati resistenti all'isoniazide e alla rifampicina. La TBC MDR è curabile ma è estremamente difficile da curare, in genere richiede due anni di trattamento con agenti noti per avere effetti collaterali più gravi dell'isoniazide o della rifampicina. La tubercolosi ampiamente resistente ai farmaci (XDR TB) è una rara forma di MDR TB. XDR TB è caratterizzato dalla resistenza non solo all'isoniazide e alla rifampicina, ma anche a un gruppo di farmaci battericidi noti come fluorochinoloni e almeno un antibiotico aminoglicosidico, come kanamicina, amikacina o capreomicina. È stato dimostrato che il trattamento aggressivo con cinque diversi farmaci, selezionati in base alla sensibilità farmacologica del ceppo specifico dei bacilli in un paziente, è efficace nel ridurre la mortalità in circa il 50 percento dei pazienti affetti da TB XDR. Inoltre, un trattamento aggressivo può aiutare a prevenire la diffusione di ceppi di bacilli XDR TB.

Nel 1995, in parte per prevenire lo sviluppo e la diffusione della TBC MDR, l'Organizzazione mondiale della sanità ha iniziato a incoraggiare i paesi a implementare un programma di conformità chiamato terapia osservata direttamente (DOT). Invece di assumere farmaci quotidianamente da soli, i pazienti vengono osservati direttamente da un medico o da un membro della famiglia responsabile mentre assumono dosi più elevate due volte a settimana. Sebbene alcuni pazienti considerino il DOT invasivo, si è dimostrato efficace nel controllo della tubercolosi.

Nonostante i severi sforzi di controllo, tuttavia, la tubercolosi resistente ai farmaci è rimasta una grave minaccia all'inizio del 21 ° secolo. Nel 2009, ad esempio, i ricercatori hanno riportato la comparsa di tubercolosi estremamente resistente ai farmaci (XXDR-TB), nota anche come tubercolosi totalmente resistente ai farmaci (TDR-TB), in un piccolo sottogruppo di pazienti iraniani. Questa forma di malattia, che è stata rilevata anche in Italia (nel 2003) e in India (nel 2011), è resistente a tutti i farmaci antitubercolosi di prima e seconda linea.

Allo stesso tempo, era in corso lo sviluppo di un vaccino per prevenire l'insorgenza di malattie attive in persone già infette dal batterio della tubercolosi. Nel 2019 i risultati di una sperimentazione preliminare hanno indicato che il vaccino potrebbe prevenire le malattie polmonari in oltre la metà delle persone infette.